[서식-1] 포상 신청서

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「2026년 대구·경북 벤처기업인의 밤 」 포상 신청서

1. 기업현황

기업명				사업자등록번호
대표자				법인유무	□ 법인 □ 개인
대표자H.P				회사연락처
이메일				사업장주소
홈페이지				자 본 금	( )백만원
회사설립일		년 월 일		연구소설립	년 월 일
주생산품목				수출품목
구 분		2023년	2024년			2025년
매 출 액(백만원)
영업이익(백만원)
수 출 액(천달러)
연구개발비(백만원)
종업원수(명)
연구개발인력(명)
인증 (일자)	벤처확인
	이노비즈
	경영혁신
	ISO
	기타
국내외 특허 (건)	출원
	등록

2. 대표자 약력 요약

학 력	- - -
주요경력	- - -
수상경력	- - -

3. 주요 유공 내용 요약

예시)

◦ 스마트팩토리 자동제어 시스템 개발 및 상용화

◦ 전체 매출의 20% 이상을 수출하며 해외시장 개척 (동남아, 유럽 등)

◦ 지역 청년 정규직 채용 확대(최근 2년간 10명 이상 신규 채용)

4. 협회 및 기타 대외 활동

예시)

◦ 벤처기업협회 정회원(2020년~), 각종 세미나·간담회 참여

◦ 협회 공동과제(R&D 컨소시엄) 참여 및 후원 이력 有

본 신청서에 기재된 사항은 사실과 일치함을 서약하며 「2026년 대구·경북 벤처기업인의 밤 포상」에 신청합니다.
2026 년 월 일
	기 업 명 :
	대 표 자 :		(인)
(사)벤처기업협회 대구경북지회장 귀하

[서식-2] 포상 동의 및 확인서

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 (사)벤처기업협회(KOVA) 대구경북지회가 주관하는 포상 (2026 KOVA AWARD)에 대하여, 추천 및 심사 절차에 따라 포상대상자로 선정될 경우 이에 대한 결과를 이의 없이 수용하며 관련 사항에 대해 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항
○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우	○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당) ○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 본인은 귀 협회의 내부 기준에 따라 포상대상자로 추천·선정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.    .    .

성명              (서명)

<2026 KOVA AWARD 포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

(사)벤처기업협회 대구경북지회에서는 2026 KOVA AWARD 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 포상
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 포상 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	2026 KOVA AWARD 포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	2026 KOVA AWARD 포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2026년     월     일       성명         (서명 또는 인)

(사)벤처기업협회 대구경북지회 귀중